Inschrijfformulier

Hieronder kunt u het formulier invullen, de velden met een * zijn verplicht. Nadat u op 'verzend' heeft geklikt, wordt ons een e-mail toegezonden met de door u ingevulde gegevens, waarvan de ontvangst door ons wordt bevestigd.
Vanzelfsprekend behandelen wij uw gegevens zeer zorgvuldig en worden niet voor andere doeleinde gebruikt dan bedoeld.

Algemene gegevens
datum
naam, voornamen*	,
geboortedatum, plaats*	- - ,
straat, huisnummer*
postcode, plaats*
telefoon (overdag)*
telefoon ('s avonds)
email
Burgelijke staat
gehuwd	nee | ja
	ja, datum - - , met
gescheiden	nee
	ja, datum - -
gezinsgrootte	personen
Mede zullen verhuizen
a. gezinsleden
naam, voorletter(s) partner	,
geboortedatum, plaats	,
dochter(s) geboren dd.	| |
zoon(s) geboren dd.	| |
b. andere personen
geboren dd.	| |
Aanvullende gegevens
uw beroep*
werkgever, plaats*
hoeveel bedraagt uw inkomen?*	euro bruto/maand
sociaal fiscaal nummer
Woning
bent u op uw tegenwoordige adres:	eigenaar hoofdhuurder (huurder) inwonend (huurder)
huiseigenaar
als u hoofdhuurder bent, kan uw woning worden verkocht of als ruilobject dienen?	ja | nee
wat is de grootte van uw tegenwoordige woning?	kamers
	verdieping (0 voor parterre)
hoeveel bedraagt de huur?	euro/maand
zijn er huurachterstanden?	nee  ja, maand(en)
welke woning wenst u te huren?	1.
	2.
maximale huurprijs*	euro/maand
Instrumenten
Worden door u, uw gezinsleden of andere inwonenden thuis muziekinstrumenten bespeeld of bestaat het voornemen dit te gaan doen?	nee ja |
	ja, namelijk instrument personen x per week
Huisdieren
Worden door u, uw gezinsleden of andere inwonenden huisdieren gehouden, of ligt het in de bedoeling dit te gaan doen?	nee ja |
	ja, namelijk aantal aantal aantal
Toelichting
Reden aanvraag/opmerkingen:
Verzending
	Typ de veiligheidscode over (hoofdletterongevoelig)

Wilt u een opgave van uw inkomen naar ons opsturen? We zullen deze uiteraard streng vertrouwelijk behandelen.